壹.就醫背景
一、本次住院院區:
基隆院區
情人湖院區
台北院區
林口院區
桃園院區
雲林院區
嘉義院區
高雄院區
鳳山醫院
土城醫院
二、本次住院科別:
內科
外科
婦產科
兒科
復健科
其他(請說明科別)：
三、本次住院的方式:
由急診
由門診
他院轉入
其他(請說明)：
參、基本資料(請以病人本人的資料填寫)
一、您的性別:
男
女
二、您的年齡(歲):
三、您的最高學歷:
未接受正規教育
國小
國中
高中
專科
大學
碩士或以上
四、填答者身份:
病人本人
照顧者代答
醫師照護
1.醫師能以尊重的態度對待您
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
2.醫師能細心聆聽您說話
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
3.主治醫師的醫療處置能協助您的疾病狀況
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
4.主治醫師能用您了解的方式說明病情及治療計畫
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
5.主治醫師每日來探視您
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
6.您信賴您的主治醫師
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
護理照護
7.護理師能以尊重的態度對帶您
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
8.護理師常細心聆聽您說話
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
9.護理師能用您聽得懂得方式說明正在進行的治療或照護
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
10.您按過呼叫鈴之後，能得到及時性的協助
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
11.您信賴協助您的護理師
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
整體醫病互動與社會心理支持
12.醫療人員能尊重您的選擇
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
13.醫療人員能提供您疾病需要的衛教資訊
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
14.醫療人員能給予您情緒上的支持
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
15.醫療人員給予的照護讓您感到安全
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
16.您覺得在住院中能保有自己的隱私
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
其他醫療人員服務
17.病房書記態度親切和善
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
18.轉送檢查、治療或手術的工作人員態度親切和善
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
19.病房清潔人員態度親切和善
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
20.大廳辦理住院及出院人員態度親切和善
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
疼痛管理及藥物說明
21.當您感到疼痛時，醫療人員會適時給予適當的減輕疼痛的處置
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
22.醫護人員給藥時能向您說明藥物的作用及注意事項
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
出院準備
23.醫護人員有向您說明出院後如何(或可能)獲得所需要的協助
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
24.醫護人員有向您提供書面(或口頭)資料，說明您離開醫院後應該 如何觀察疾病症狀或自我照護
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
環境設施
25.您滿意病房內的設施(如:陪病床、洗衣間、茶水間等)
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
26.您滿意病房整體環境的清潔
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
27.您滿意病房整體環境的安全
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
28.您滿意病房夜間的安寧
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
29.您滿意病房溫度的舒適度
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
30.您滿意本院提供的用餐或購物環境
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
31.您滿意本院的交通便利性
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
整體評價
32.您滿意此次住院期間本院提供的服務
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
33.您願意推薦本院給您的親友
非常同意
同意
普通
不同意
非常不同意
未經歷
34.您是否還有其他建議:_______________________
※對於上述事項，如同意我們與您進一步聯絡，請留下您的聯絡資料：
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