%> 病人安全通報作業

病人安全通報單

通報者資料
*通報者職務類別
    
         
            
         
            
         
            
         
            
         
            
         
            
         
            
         
            
         
            
*通報者工作年資
    
*進入現職機構年資
    
*是否要具名通報
    
         請輸入帳號
            
         密碼(同薪資查詢)
            
*是否為行政主管職
    
 電子郵件(如果您希望可以收到案件處理結果摘要通知，請填寫您的 e-mail。)
    

事件發生類別
*事件發生類別
    
 

通報事件資料
*發現院區
    
 病歷號
    
 病人姓名
    
 年齡
    
 科別
    
 病床號
    
*發生時間
    年 月 日 時 分
*發生地點
    
    
    
    
    
         
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
    
*事件發生後受影響之對象(（可複選）)
    
         
            
         性別
            
         就醫類別
            
         所在科別
            
         年齡層
            
        *事件發生後對病人健康的影響程度
            
                 若此事為跡近錯失，請以您的經驗判斷如果此事件實際發生在病人身上，將造成病人最嚴重的影響程度為何
                    
                         
                            
                         (影響程度說明)
                                ●死亡--造成病人死亡
                                ●極重度--造成病人永久性殘障或永久性功能障礙(如肢障、腦傷等)
                                ●重度--事件造成病人傷害，除需額外的探視、評估或觀察外，還需手術、進院或延長住院處理(如骨折或氣胸等需延長住院)
                                ●中度--事件造成病人傷害，需額外的探視、評估、觀察或處置，如量血壓、脈博、血糖之次數比平常之次數多，照X光、抽血、驗尿檢查或包紮、縫合、輸血治療、1~2劑藥物治療
                                ●輕度--事件雖然造成傷害，但不需或只需稍微處理，不需增加額外照護。如表皮泛紅、擦傷、瘀青等
                 
                    
                 (影響程度說明)
                        ●死亡--造成病人死亡
                        ●極重度--造成病人永久性殘障或永久性功能障礙(如肢障、腦傷等)
                        ●重度--事件造成病人傷害，除需額外的探視、評估或觀察外，還需手術、進院或延長住院處理(如骨折或氣胸等需延長住院)
                        ●中度--事件造成病人傷害，需額外的探視、評估、觀察或處置，如量血壓、脈博、血糖之次數比平常之次數多，照X光、抽血、驗尿檢查或包紮、縫合、輸血治療、1~2劑藥物治療
                        ●輕度--事件雖然造成傷害，但不需或只需稍微處理，不需增加額外照護。如表皮泛紅、擦傷、瘀青等

    
    
    
    
    
 與事件發生過程有關聯的人員(（可複選）)
    
         
            
            
            

    
         
            
            
            

    
         
            
            

    
         
            
            

    
         
            
            

    
         
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
    

通報事件內容--藥物事件
*事件發生階段(可複選)
    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
                 
                    
                    
                    


    
         
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
    
 應給藥物劑型(可複選)
    
    
    
    
    
    
    
 藥物名稱
    應給藥名(劑型)
    給錯藥名(劑型)
 內部藥物標準作業流程
    
         
            
            
            
            
            
*事件發生可能原因(可複選)
    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            

    
    
*請敘述整起事件經過以及您認為發生本次事件的可能原因。(例：早上門診病人於藥局領藥後發現藥袋標示為止痛藥Scanol，但藥錠外包錫箔標示為胃藥MgO，病人向藥師反應後換為正確藥物。可能是因兩藥包裝類似，且當時為領藥尖峰時段，造成人員忙碌而出錯。)
    

通報事件內容--跌倒事件
 *跌倒事件發生對象
 最近一年是否曾經跌倒過(不含此次)
    
 事件發生前是否為跌倒高危險群
    
 事件發生前的獨立活動能力
    
 平日有無陪伴者
    
 事件發生時有無陪伴者
    
         
            
            
            
            
 日常輔具的使用
    
         
            
            
            
            
            
 跌倒時輔具的使用
    
         
            
            
            
            
            
 事件發生前床欄使用情形
    
 事件發生於何項活動過程
    
 當事人當時意識狀況
    
 醫院內部跌倒預防及處理規範
    
         
            
            
            
            
            
*事件發生可能原因
    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
    
 事件發生主要可能原因
    
 跌倒有無造成頭部傷害
    
 跌倒有無造成軀幹傷害
    
 跌倒有無造成四肢傷害
    
*請敘述整起事件經過以及您認為發生本次事件的可能原因。(例：護理人員聽見病房有重物墜地聲前往檢視，發現一名男病患斜坐地面，主訴如廁後上床時，因病床過高且輪子滑動而站不穩跌倒。事件發生可能與過高的病床位置、床輪未固定有關。)
    

通報事件內容--手術事件
*事件發生階段(可複選)
    
    
    
    
    
 (※術後處置：在手術室或恢復室發生，與手術有直接相關的術後處置不適當所產生之病人安全事件)
*類型(可複選)
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
 手術名稱
    
 有無手術相關標準作業流程
    
         
            
            
            
            
            
*事件發生可能原因(可複選)
    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            

    
    
*請敘述整起事件經過以及您認為發生本次事件的可能原因。(例：開刀房等候區一位男性病患準備手術，護理人員呼喚病患姓名，病患點頭答”是”，由護理人員再次核對病歷資料及病患手圈時，發現病患辨識錯誤，未造成傷害。)
    

通報事件內容--輸血事件
*事件發生階段(可複選)
    
         
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            

 本事件發生後引起的輸血反應(可複選)
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
 醫院輸血標準作業流程
    
         
            
            
            
            
            
*事件發生可能原因(可複選)
    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            

    
    
*請敘述整起事件經過以及您認為發生本次事件的可能原因。(例：病房書記完成電腦備血，護理人員執行書面領血作業時發現血品與病患資料不符，可能是因輸入錯誤所致。)
    

通報事件內容--醫療照護事件
*事件發生階段(可複選)
    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            

 是否為侵入性作業
    
 該醫療作業標準流程
    
         
            
            
            
            
            
*事件發生可能原因(可複選)
    
         
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            

    
    
*請敘述整起事件經過以及您認為發生本次事件的可能原因。(例：病人長期臥床且意識不清，某日照顧服務員先以熱水為病人泡腳後再幫病人洗澡，洗完後發現病人雙腳已起水泡，可能因照服員未注意水溫，病人皮膚脆弱且無法表達水溫過高有關。)
    

通報事件內容--公共意外事件
*類型(可複選)
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
 有無公共意外事件應變流程
    
         
            
            
            
            
            
*事件發生可能原因(可複選)
    
         
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            

    
    
*請敘述整起事件經過以及您認為發生本次事件的可能原因。(例：警衛巡視時聞到檢查室傳出燃燒異味，檢查發現異味來源為插座，尚無著火。可能與同一插座電線承載過量、離開單位前未關閉電氣設備有關。)
    

通報事件內容--治安事件
*類型(可複選)
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
*事件發生可能原因(可複選)
    
         
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            

    
    
*請敘述整起事件經過以及您認為發生本次事件的可能原因。(例：病人照完X光檢查返回病室後，發現放於抽屜內皮夾遺失現金數千元，可能因檢查時病室未上鎖、病人未隨身攜帶貴重物品及醫院太多閒雜人等走動有關。)
    

通報事件內容--傷害行為事件
*傷害類型
    
*事件發生可能原因(可複選)
    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
    
*請敘述整起事件經過以及您認為發生本次事件的可能原因。(例：病人情緒起伏不定不斷吵鬧，突然以頭撞床欄，經護理人員予以安撫並立即檢視傷口進行縫合治療，病人可能是受病情導致行為失控。)
    

通報事件內容--管路事件
 本事件是否與病人辨識問題有關
    
 事件發生時病人的意識
    
 管路滑脫前是否正在使用鎮靜藥物
    
 管路滑脫前病人是否有約束
    
 最近一星期病人自拔管路次數(包含所有管路類型次數)
    
 平日有無陪伴者
    
 事件發生時陪伴者是否在場
    
         
            
            
            
            
 事件發生於何項活動過程
    
*類型(可複選)
    
         
            

    
    
    
    
*管路種類(可複選)
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
 固定管路使用之材質
    
 是否重新插管(勾選「氣管內管口管」或「氣管內管鼻管」或「氣切套管」時才需勾選)
    
         
            
 管路相關作業標準流程
    
         
            
            
            
            
            
*事件發生可能原因(可複選)
    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            

    
    
*請敘述整起事件經過以及您認為發生本次事件的可能原因。
    

通報事件內容--院內不預期心跳停止事件
 病人原有之慢性疾病及危險因子(請詳細勾選及填寫，可複選)
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
*發生急救事故的直接原因(指引發個案因事故或疾病倒下的原因，可複選)
    
    
    
    
    
    
    
 是否目睹病人心跳停止之情形(指目睹個案事故發生那一刻的人；若發現病人時已無意識，但不知何時倒下，請填【無】)
    
         目擊者為
            
            
            
            
            
*有無CPR
    
         
            
 病患發生心停止是否為醫師預期中(因病情惡化)
    
 急救開始時,最先被記錄到的心臟節律為
    
*是否恢復自發性循環(ROSC)嗎?(定義為急救後，其心電圖出現非心室震顫(VF)/心搏停止(Asystole)之可辨識心律，並摸得到脈搏，或測得收縮壓(SBP)>60mmHg且持續20分鐘以上)
    
         
            
 停止CPR的原因(指此次急救最終停止的原因)
    
 急救後最終出院狀態
    
         
            
         
            
 急救後總住院日數為多少天(急救當天算起，不算出院的那一天)
    
 *神經學狀態，CPC：大腦功能分級
 急救發生前最佳之CPC為
    
 急救後曾經最佳之CPC為
    
 出院時之CPC為
    
 成人大腦表現功能分類量表說明
        ●CPC=1:大腦皮質功能良好； 病人意識清楚，說話有條理，一般日常生活可自理，活動如常人，（例如：能夠全職工作且主導自己的生活作息） 。雖有輕微的神經學疾病（例如：輕微肢體障礙）但已被良好控制且不影響其日常生活作息。
        ●CPC=2:中度大腦皮質功能障礙； 病人意識清楚，活動上有部分障礙，如：偏癱、抽蓄、口齒不清、吞嚥障礙、記憶減退，但一般生活仍可自理，如：穿衣、吃飯、搭乘大眾運輸工具等。
        ●CPC=3:重度大腦皮質功能障礙；病人意識較不清楚，某些記憶功能障礙，活動需仰賴他人，日常生活無法自理。（例如：住在安養院、護理之家或住家中但日常生活作息皆由家人協助）
        ●CPC=4 深度昏迷，病人對外界無反應，呈現植物人狀態
        ●CPC=5 死亡
*事件發生可能原因(可複選)
    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            

    
    
*請敘述整起事件經過以及您認為發生本次事件的可能原因。
    

通報事件內容--麻醉事件
 本事件是否與病人辨識問題有關？
    
 依美國麻醉醫師學會(ASA)生理狀態分級，病人麻醉前的狀態為
    
 美國麻醉醫學會(ASA)生理狀態分類系統說明
        ●P1：正常健康的人
        ●P2：具有輕度系統性疾病的人，不影響身體功能
        ●P3：具有重度系統性疾病的人，影響身體功能
        ●P4：具有重度系統性疾病，其嚴重足以威脅生命的人
        ●P5：有無接受手術都可能無法存活超過 24 小時的垂危病人
 手術類型
    
 病人接受之麻醉方式(可複選)
    
         
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            

    
    
 事件發生類型(可複選)
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
 事件發生期間
    
 事件發生地點
    
 醫院內部事前有預防及處理規範
    
         
            
            
            
            
            
*事件發生可能原因(可複選)
    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            

    
    
*請敘述整起事件經過以及您認為發生本次事件的可能原因。
    

通報事件內容--檢查/檢驗/病理切片事件
 該事件為哪一類醫療檢查(可複選)
    
    
    
    
*錯誤發生階段(可複選)
    
         
            
            
            
            

    
         
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            

    
    
 該醫療作業標準流程
    
         
            
            
            
            
            
*事件發生可能原因(可複選)
    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
         

    
    
*請敘述整起事件經過以及您認為發生本次事件的可能原因。(例：X光技術員幫病人照完左手X光後，病人反應自己是右手受傷，經查看檢查單才發現誤將R’t看成L’t，便重照一張。可能因技術員一時分心而看錯。)
    

通報事件內容--其他事件
*請您儘可能對事件發生經過、受影響對象、造成的結果及處理、可能的原因及您認為未來避免類似事件再發的預防措施，提供越詳盡的資訊越好。
    

此事件發生後的立即處理(可複選)
 
    
         
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            

    

您認為預防此類事件再發生措施或方法(包括主管建議)(可複選)
 
    
         
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            
            
            

    
         
            
            
            
            

    
    

此類事件再次發生的可能情形
*您認為本次事件可能再發生的機會